淺談退化性膝關節炎治療

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雙腳痛到不能走，感覺腫脹，早上起來特別嚴重；走路時候還有聲音，是不是退化啊？一位中年阿姨撐著當成拐杖的雨傘，一跛一跛的走進診間。

根據統計，全國逾50歲的中老年人，每2人就有1人罹患不同程度的退化性關節炎。一走路就痛，因此整天待在家裡，一動也不敢動，導致症狀惡化速度加快，最後真的走不動了。

正常人骨頭與骨頭接觸的地方，就是關節軟骨，正常的軟骨組織光亮平滑，但隨著年紀增長，軟骨過度磨耗，軟骨碎片掉入關節腔內並刺激關節囊，製造過多的關節液，引發紅腫熱痛，久而久之就會出現退化性關節炎。從X光片看來，正常的關節軟骨面平滑光亮，一旦關節磨損，就會出現凹陷。更甚者，軟骨磨損的附近甚至會有骨刺增生。

美國骨科醫學會AAOS（American Academy of Orthopaedic Surgeons）指出，退化性膝關節炎的人工膝關節手術治療是多方面的，可以被分為七類。
一、病患的教育：
病患應接受自我管理（self-management）教育和自我保健（self-care）計劃，以獲得疾病的認識，並被告知如何調整活動、具體的物理治療和運動，其中包括低強度的有氧運動（例如：健走、騎自行車、游泳等），伸展運動及肌肉的強化（例如：股四頭肌訓練）。對於過重且BMI>25的病人，建議用飲食和運動減肥以減輕關節負載。

二、生活方式的調整：
早期關節炎的症狀可藉由患者改變生活方式來治療，減少久站、時常上下樓梯及負重等動作。
三、復建：
在機械性的介入方式而言，使用輔助行走裝置，如手杖（cane）或助行器可以減輕關節負載、提供穩定性、並改善疼痛和功能。

四、替代療法：
軟骨再生、幹細胞療法及基因療法。目前處於實驗室階段。

五、止痛藥物：

沒有一種藥物治療可以回復或使軟骨再生，藥物對於骨關節炎的治療目標為症狀緩解。目前常用的止痛藥物有下列幾種：
 Acetaminophen是個好的止痛藥，它只有止痛效果，沒有抗發炎的作用。
 NSAID可以針對骨關節炎的發炎反應提供好的止痛效果。然而，NSAID相關的副作用對於老人的治療而言是個挑戰。腸胃道的副作用是最明顯的，NSAID和腸胃道潰瘍的發生有關，長期使用NSAID也增加腸胃道出血的風險。
 COX-2 inhibitor，雖然選擇性的COX-2 inhibitor可能有較少的腸胃道副作用，然而卻增加心臟血管疾病的風險。至於口服類固醇不能當作退化性關節炎的常規治療。人工膝關節手術治療
 口服葡萄糖胺（glucosamine）和軟骨素（chondroitin）並沒有表現出任何軟骨再生的效果，不過目前台灣的健保有條件的給付口服葡萄糖胺：

1.需符合下列各項條件：
(1)六十歲以上之膝關節炎病患，必須在病歷記載放射線分期的嚴重度。
(2)退化性關節炎症狀達六個月以上，必須記載功能嚴重度。
2.原則上每日最大劑量為750 mg；若病情需要增加劑量，則需事前審查核准後使用。每一療程最長十二週，每次處方均需記錄用藥史及功能嚴重度，療程結束後評估療效，其效果不佳者應即停用；如症狀確有改善，須停藥三個月，方可開始另一療程；每年最多使用二療程。
3.開刀置換人工膝關節後，不得使用。

六、關節內注射：
注射類固醇或玻尿酸有時會用來減輕骨關節炎的症狀，類固醇提供短期的疼痛緩解，然而玻尿酸的結果並沒有結論，目前台灣的健保有條件的給付膝關節內注射玻尿酸：

1.限經同一院所保守治療及一般藥物治療時間累計達6個月（含）以上均無效後，至未達需置換人工膝關節之標準且經診斷為退化性關節炎疼痛患者使用。

2.病患於注射關節內注射劑期間不得使用NSAID鎮痛消炎藥、類固醇注射劑、及置換人工膝關節，亦不可併做同一部位之復健治療。

3.用法用量依衛生福利部核定方式：每週一次，一次一支，每次療程共注射三次，每年不得超過二個人工膝關節手術療程。

4.健保署審查費用時，醫療院所須檢附同一院所經治療6個月無效之就診病歷、用藥紀錄及病患膝關節X光照片。

5.如有無法實施一般藥物治療之特殊案例需使用者，可提專案申請，經同意後使用。

七、手術：
傳統治療小的軟骨缺損的手術方式包括微骨折、軟骨移植、及自體軟骨細胞種植。這些技術提供暫時的緩解及回復小面積的軟骨缺損，但是這些再生的組織是纖維軟骨，和關節軟骨並不完全相同。膝關節鏡灌洗或清創治療適合有症狀的半月板破裂或有游離體骨的關節炎。

另外，截骨矯正手術是一種選擇。使用植入物治療後期骨關節炎唯一可靠的方式是全人工膝關節置換手術，人工膝關節手術將骨關節炎的軟骨表面換成金屬，再與墊片構成關節。關節置換手術可考慮實施於接受保守治療後仍有功能限制的患者。

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參考資料： 1.Treatment of osteoarthritis of the knee, 2013 AAOS 2.OKU（Orthopaedic Knowledge Update）11 3.衛生福利部中央健康保險署，「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」

來源：衛生福利部金門醫院